COTISATION ANNUELLE
| Cotisation | ||
|---|---|---|
| Membre actif | .............................................................................................................................................. | 5 € |
| Membre bienfaiteur | .............................................................................................................................................. |
BULLETIN D'ADHÉSION
(Écrire en caractères d’imprimerie S.V.P.)
| M. Mme Mle (1) : | ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
| Prénom : | ……………………………………………………………………………………………………………………… | |||
| Adresse : | ……………………………………………………………………………………………………………………… | |||
| ……………………………………………………………………………………………………………………… | ||||
| Code postal : | ………………… | Ville : | ……………………………………………………… | |
| Téléphone : | ………………… | Courriel : | ………………………………………………………… | |
| Je désire être informé(e) par courriel des activités de L'association : | ||||
| Date : | Signature : | |||
(1) Rayer les mentions inutiles
Imprimez ce formulaire et apportez-le ou envoyez-le, avec votre règlement, à
La Vie Ensemble - 130 Avenue de Lattre de Tassigny - 88500 MIRECOURT